sábado, 8 de septiembre de 2012

Lesión de Ligamento Colateral Medial de Cúbito o de Tommy John

El Ligamento Colateral Medial (LCM) es la principal estructura anatómica que une y dá estabilidad al codo, principalmente a los movimientos de valgo. Está constituido de 3 haces o bandas: anterior, posterior y transversa. La banda anterior y posterior son las más importantes, la banda anterior se tensa en la extensión y afloja en flexión, en cambio la posterior se tensa a la flexión y afloja en la extensión. Este ligamento, se ha comprobado que es el punto más frecuente de lesión en los lanzadores, ya que el movimiento que realizan generan grandes fuerzas de valgo en el codo. Estas fuerzas alcanzan niveles máximos en el codo durante las fases de late cocking  (preparación tardía) y la fase de aceleración. En ambas fases se alcanza el mayor peak extensor del codo mediante la contracción del músculo tríceps braquial llegando a producirse velocidades angulares de hasta 2.300 °/segundo. Para sorpresa de muchos, las bolas rápidas en el caso del béisbol, no son las que pueden producir más daño en el ligamento, si no que son las bolas curvas ya que implican un mayor movimiento en valgo que sumado al “latigazo” que se provoca en el codo, puede ser fatal para algunos lanzadores.





 

Tratamiento Conservador

                En caso de que la lesión no sea de gravedad, el tratamiento kinesiológico pasa a ser el pilar fundamental dentro de la rehabilitación ya que con ello se logra promover la cicatrización del LCM, reducir el dolor y la inflamación e inhibir la atrofia muscular. Todo esto se logra mediante la aplicación de fisioterapia, principalmente con corrientes interferenciales (TIF) para el dolor y microcorrientes para la cicatrización. Además con la aplicación de ultrasonido se logra reorientar el tejido colágeno dañado de la cicatriz. Junto con esto, se privilegia pero de forma opcional un inmovilizador de codo ajustable, en donde en fase aguda se restringe el movimiento de forma parcial a la flexoextensión del codo en 20/90° y con ello se evitan tensiones sobre el ligamento dañado. Luego de la fase aguda, se puede ir incrementando el rango de movimiento de forma gradual (10°/semana) dependiendo de la sintomatología. A todo esto se le deben sumar las movilizaciones asistidas por el tratante junto con ejercicios de reeducación motriz según la fase de evolución. En lo posible y para una recuperación exitosa es necesario y casi imperativo que se realice una evaluación biomecánica del gesto técnico del deportista para poder corregir los movimientos que inciden de forma excesiva en el valgo de codo y/o stress en algún otro tejido.

Tratamiento Quirúrgico.
En caso de que el tratamiento conservador no de resultados producto de una lesión crónica del LCM o producto de una ruptura por un movimiento de alta energía, la única alternativa que queda para un deportista que realiza movimientos con sus extremidades superiores es someterse a la reconstrucción del ligamento cubital o más conocida como Tommy John. Esta operación debe su nombre al pitcher de grandes ligas del equipo de Los Dodgers Tommy John, quien en el año 1974 fue el primer deportista en ser intervenido con esta innovadora y a la vez experimental técnica. El doctor Frank Jobe fue el visionario que al ver la gran incidencia de este tipo de lesiones que se dá principalmente en el béisbol, tuvo el ingenio de extrear el tendón de un músculo del antebrazo para reemplazarlo por el ligamento dañado. El post operatorio es sumamente largo pero necesario para que el deportista pueda volver al 100%. Luego de 18 meses el pitchers de Los Dodgers volvió a un gran nivel. Fue tanto el éxito de la cirugía (antes llamada “asesina de carreras”), que pasó a ser el gold estándar quirúrgico al momento de la ruptura del LCM.



                La cirugía en sí, consiste en la extracción de un tendón de la propia persona. A esto se le llama autoinjerto, el cual puede ser del músculo palmar largo del antebrazo, semitendinoso o recto anterior del muslo, o plantar delgado de la pantorrilla. Por lo general, se utiliza el palmar delgado ipsilateral. Luego se realizan perforaciones tanto en húmero como cúbito para luego introducir el tendón por los túneles en forma de ocho. Aquí es muy importante que la banda anterior del ligamento quede muy bien reconstruida ya que es el principal responsable de soportar las fuerzas en valgo sobre la articulación humerocubital.
 
 

Cabe destacar que la lesión de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) de rodilla fue la precursora en este tipo de técnicas de autoinjertos.

Rehabilitación Post Operatoria

En este tipo de cirugías la rehabilitación post operatoria pasa a ser igual de importante ya que todo lo ganado con el proceso quirúrgico se puede poner en riesgos por un desconocimiento tanto en los procesos fisiológicos de recuperación como en la biomecánica articular.

Muchas veces se habla de que el proceso de recuperación es de 12 a 18 meses para que un pitcher vuelva a lanzar en el caso del béisbol. Este tiempo es extenso si es que la cirugía ha sido exitosa (evitar transposición del nervio cubital) y si la rehabilitación se ha hecho como corresponde (respetar tiempos de “ligamentización”). Existen variados protocolos de tratamientos, algunos más agresivos que otros, pero en general el promedio de tiempo que debería tomar un tratamiento (constante y sin complicaciones) es de alrededor de 10 meses. A diferencia del tratamiento conservador, es imperativo la utilización de una férula de codo con movilidad ajustable.

La primera semana se utiliza una férula que fija el codo en 90° junto con un vendaje compresivo por 2 a 3 días. La segunda semana se pasa a una órtesis funcional en donde se fija el movimiento entre los 30° de extensión y  100° de flexión. Con el paso de las semanas se va aumentando de forma gradual el movimiento hasta llegar a la 6ª semana en donde el paciente ya debe tener la movilidad de flexoextensión completa. Junto con esto durante el tratamiento se van aplicando las distintas técnicas kinésicas ya descritas para mejorar la sintomatología de la extremidad completa producto de la inmovilización. Luego se comienzan a realizar toda clase de ejercicios tanto en hombro, codo y muñeca, que van desde ejercicios de reeducación motriz hasta de potenciación muscular (isométricos, concéntricos, excéntricos y pliométricos). Luego entre el 4º y 6º mes se enfatiza mucho en la propiocepción y quinestesia (sensación de sentir el movimiento corporal a través del espacio). Para terminar, los últimos 4 meses se vuelve de forma gradual a los lanzamientos de forma competitiva.
 
Muchas veces se habla de que los beisbolistas al volver de esta grave lesión lo hacen lanzando incluso mejor de lo que antes lo hacían. Esto se debe a que con la rehabilitación los pitchers se centran plena y exclusivamente en mejorar su flexibilidad, coordinación, técnica, entre otras habilidades por lo que conocen mejor su cuerpo y con ello sus fortalezas y debilidades.
Es importante dejar bien en claro que los principales factores de riesgo que pueden generar este tipo de lesiones, además del componente genético, son una inadecuada biomecánica de lanzamiento primero y segundo, el sobreuso. Una combinación de ambos es fatal.

Publicado y desarrollado por Roberto Larrain, Kinesiólogo y Magíster en Medicina Deportiva.

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